Penilaian Nyeri dan Sindrom Nyeri Umum

Judul : Diagnosis dan Penanganan Terkini dari Nyeri, Edisi Pertama (Current Diagnosis & Treatment Of Pain 1st Ed, 2006 McGraw-Hill)

Editor : Von Roenn, Jamie H.; Paice, Judith A.; Preodor, Michael E.

2. PENILAIAN NYERI DAN SINDROM NYERI UMUM

Martha L. Twaddle MD

Kelly J. Cooke DO

Penerjemah : Aslan 

Dasar-Dasar Diagnosis

Diagnosis nyeri berdasar pada keluhan pasien dan deskripsinya tentang  pengalaman sendiri. Sebab hingga kini belum ada cara obyektif untuk mengukur nyeri, sehingga pentinglah untuk percaya dan menerima keluhan nyeri dari pasien.

·         Pada kasus nyeri kronis atau persisten, tanda-tanda fisik dan bukti diagnostik mungkin tidak ada atau membingungkan.    

·         Pain inventory form (bagan inventaris nyeri) termasuk gambaran anatomis dapat digunakan dalam menentukan, mengumpulkan dan mengikuti keluhan nyeri pasien dalam rangka evaluasi respon pasien atas intervensi yang diberikan.

Pertimbangan Umum

The Internal Association for the Study of Pain (IASP) mendefenisikan nyeri dalam istilah stimulus dan respon. Nyeri adalah perasaan yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambar sebagai adanya kerusakan itu.

Nyeri  adalah apapun yang dikatakan oleh orang yang mengalaminya bahwa itu ada, yang dapat terjadi kapan saja.

Perbedaan antara Nyeri Akut Dan Kronik

Nyeri secara khusus digambarkan sebagai akut dan kronik. Sejumlah ahli menggunakan istilah persisten pada keadaan kronik atau gabungan dari keduanya. Pembedaan antara tipe-tipe ini harus dilakukan terkait  dengan lamanya  gejala sebagaimana halnya dengan respon fisiologis masing-masing orang (tabel 2-1)

A.      Nyeri Akut

Secara khas, nyeri akut berhubungan dengan luka jaringan segera dan durasi yang terbatas. Nyeri timbul sebagai respon peringatan bagi orang untuk mencegah luka lebih lanjut dengan mengaktivasi sistem saraf simpatik. Sehingga pasien akan mengalami vasokonstriksi, nadi bertambah cepat dan mekanisme fisiologis fight or flight. Sebagai tambahan, pasien sering terlihat gelisah dan dapat merintih kesakitan dan memperlihatkan tanda peningkatan kepekaan dan aktivitas.

Pada nyeri akut yang berat, seperti bersalin atau penderita infark miokard, pasien mungkin mengalami kelemahan dengan memperlihatkan pemisahan dan penurunan respon pada lingkungannya. Nyeri akut biasanya memberi respon terhadap pengobatan. Terapi ideal ialah pemberian segera dan cukup  analgesik  yang sanggup memberi ketenangan dan dukungan.

B.      Nyeri Kronik atau Persisten

Secara khas, nyeri kronik atau persisten terus-menerus ada, walau lama setelah luka jaringan telah mengalami perbaikan atau sembuh, sehingga alasan timbulnya nyeri tidak jelas. Pasien dengan nyeri kronik, adaptasi fisiologik terhadap stimulus nyeri persisten mungkin dapat disertai tanda dan gejala berikut: depresi, menyendiri, anoreksia, kelemahan, hipersomnolen atau insomnia, iritabilitas atau suasana hati yang labil, kurang inisiatif dan inaktif. Tanda dan gejala ini dapat saja tidak terlihat dan memerlukan pengamatan sepanjang waktu dan juga masukan dari pihak keluarga, teman-teman dan mereka yang menaruh perhatian pada segala perubahan kepribadian tadi.

Pasien boleh jadi tidak terlihat sedang mengalami nyeri, nadi dan ekspresi muka tak merefleksikan adanya stimulus nyeri. Pasien pada nyeri persisten dapat berinteraksi dan bahkan tertawa, namun selingan seperti itu tak menjamin keadaan yang bebas  dari nyeri.

Nyeri kronik atau persisten cenderung memberi respon sedikit atas pengobatan sebab hal itu telah tertanam begitu erat kedalam fisiologis dan psikologis pasien. Penanganan yang ideal mensyaratkan pendekatan multidisiplin, pendekatan menyeluruh atas pasien dan penanganan jangka panjang.

Menggambarkan Nyeri

Pasien hendaknya diperbolehkan menggambarkan nyeri yang dialami dalam kata-katanya sendiri. Dokter lalu dapat mengajukan pertanyaan spesifik guna memperoleh ssesuatu yang dapat membantu untuk mengidentifikasi penyebab, memudahkan diagnosa sehingga dapat menentukan pendekatan yang mungkin dalam meredakan nyeri.

Tabel 2-1. Karakteristik Pembeda Nyeri Akut dari Nyeri Kronik

Nyeri akut	Nyeri Kronik
Diperoleh  dari luka jaringan segera	Terus-menerus setelah luka jaringan mengalami perbaikan atau sembuh
Berfungsi sebagai “peringatan” atas luka atau kerusakan jaringan; bertujuan melindungi dari kerusakan lebih lanjut	Tidak memiliki fungsi yang berguna
Aktivasi nosiseptor	Melibatkan sensitisasi sentral dan abnormalitas struktur secara permanen pada sistem saraf sentral
Mengaktivasi sistem saraf simpatis	Adaptasi fisiologis
Durasi terbatas	Durasi lama/ berkepanjangan
Berkurang seiring perbaikan dan penyembuhan luka	Tetap bertahan setelah perbaikan dan penyembuhan luka
Secara langsung berhubungan dengan luka, keadaan post operasi, dan proses penyakit	Sedikit berkaitan dengan luka, prosedur bedah dan proses penyakit
Berespon pada terapi	Tak begitu mempan dengan terapi

Istilah klinis yang akan membantu melukiskan kualitas dan karakter nyeri termasuk akut atau kronik; difus atau terlokalisir; berdenyut-denyut atau sakit; tumpul atau kram; terbakar, ngilu, rasa tertikam, atau tertembak; tajam atau halus; konstan atau intermiten; dan terobosan dan kejadian.

Penggambaran nyeri sebagai akut atau kronik melibatkan waktu dan durasi nyeri (lihat tabel 2-1) dan juga mekanisme yang terlibat. Istilah difus merujuk proses sentral atau sebuah kondisi peradangan. Nyeri terlokalisir berhubungan dengan trauma  yang terbatas, lesi  saraf perifer atau keadaan segera setelah operasi.

Nyeri dengan sakit berdenyut memberi kesan akan adanya penyakit tulang seperti metastase atau kaku otot dan luka pada jaringan lunak. Istilah dull (tumpul) dan cramping (kejang) seringkali dikaitkan dengan nyeri visceral seperti iritasi atau peradangan pada viscera (organ dalam) atau sindrom nyeri fungsional yang melibatkan usus.

Penggambaran rasa terbakar dan rasa geli atau tertikam/terbacok dan tertembak seringkali dihubungkan dengan trauma pada saraf atau perubahan patologikyang melibatkan sarafdan transmisi dari stimulus nyeri.

Ketika istilah ‘sharp’ (tajam) atau ‘tender’ (lembut) digunakan, klarifikasi dibutuhkan. Tajam bisa berarti sesuatu yang tiba-tiba dan akut atau dapat digunakan sebagai bagian dari deskripsi dari nyeri yang berkaitan dengan saraf. Lembut dapat merefleksikan suatu level rendah dari nyeri atau digunakan untuk menggambarkan rasa sakit, nyeri tumpul.

Konstan atau intermiten merujuk kepada waktu nyeri. Nyeri konstan berarti bahwa itu selalu datang. Yang terbaik dari penanganan nyeri tipe ini adalah dengan pengobatan yang terjadwal dalam waktu tertentu. Nyeri intermiten, sejauh ini adalah tidak terprediksi. Oleh karena itu yang terbaik adalah pemberian pengobatan hanya pada saat diperlukan saja.

Istilah nyeri ‘breakthrough’ atau ‘incident’ tidaklah sama. Nyeri breakthrough menggambarkan suatu eksaserbasi nyeri yang tak diduga terjadi mendadak melampaui analgesia yang diberikan yang tadinya efektif atau pengobatan yang dijadwalkan. Hal itu memerlukan respon cepat untuk menolong pasien dari rasa nyeri. Nyeri insidental terjadi pada aktivitas spesifik seperti saat batuk, mengangkat beban atau saat berjalan; sehingga dengan demikian dapat diperkirakan sebelumnya dan seringkali berulang. Dalam rangka mencegah nyeri terjadi maka yang terbaik adalah ditangani dengan terapi atau pemberian obat sebelum aktivitas.

Klasifikasi

Sesuai kesepakatan, nyeri secara khas diklasifikasikan berdasar patofisiologi dan diklasifikasikan menjadi nosiseptik, inflamasi atau sindrom nyeri neuropatik (tabel 2-2). Sebagai tambahan sindrom nyeri umumnya melibatkan gabungan klasifikasi ini atau digambarkan dalam istilah nyeri  sejalan dengan diagnosa yang melingkupinya seperti nyeri kanker (lihat bagian sindrom nyeri).

A.      Nyeri Nosiseptif

 Nyeri tipe ini melibatkan stimulus ascending melewati perjalanan saraf normal melalui neuron sensoris dan ascending melalui jalur spinotalamikus dari korda spinalis. Meliputi nyeri somatik dan visceral.

Nyeri somatik  secara khas terlokalisir pada kutaneus superfisial atau pada bagian dalam struktur muskuloskeletal (luka post operasi yang masih baru, metastase tulang, keseleo otot). Nyeri visceral umumnya jarang terlokalisir dan sering berasal dari struktur yang lebih dalam seperti saluran cerna (konstipasi, apendisitis akut).

B.      Nyeri Inflamasi

Nyeri inflamasi ditransmisikan melalui saraf dan jalur yang normal seperti pada nyeri nosisepif. Akan tetapi, derajat kerusakan jaringan memicu aktivasi mediator inflamasi akut dan kronik yang menyebabkan potensiasi nyeri, menurunkan ambang  konduksi dan sensitisasi sistem saraf pusat pada stimulus yang masuk.

Tabel 2-2 Patofisiologi Klasifikasi Nyeri

	Nosisepsi	Inflamasi	Neuropatik
Transduksi	Reseptor  periferal meneruskan stimuli mekanik, termal dan kimia menjadi potensial aksi	Kerusakan jaringan yang signifikan menyebabkan perubahan fisiologis pada sistem saraf yang memicu nyeri Mediator proinflamasi menurunkan ambang untuk transduksi	Hasil dari lesi pada sistem saraf sentral atau tepi
Transmisi	Melalui saraf yang intak ke korda spinalis	Mengubah sifat dan fungsi dari saraf di sentral dan perifer	Abnormal karena saraf itu sendiri telah berubah Perubahan yang tetap pada sifat dan fungsi neuron di sentral dan perifer
Aktivitas elektrik	Diproses dan diinterpretasikan sebagai nyeri	Diproses dan diinterpretasikan sebagai nyeri	Diproses dan diinterpretasikan sebagai nyeri
Respon Nyeri	Adaptif, fenomena nyeri protektif	Berlebihan	Berlebihan dan abnormal
Contoh	Bedah minor Vaksinasi	Post operasi rheumatoid artritis	Neuralgia postherpetik Radikulopati lumbar AIDS Polineuropati